Las preguntas que interesan a los pacientes

Jordi Varela
Editor

En el universo de la actividad clínica ahora se conjugan, más que antes, los verbos educar, instruir y formar, informar y educar. Sin menospreciar este avance, creo que lo que convendría ahora es ir aprendiendo a conjugar también los verbos escuchar, comprender y compartir. En este sentido, me ha parecido oportuno comentar la Ted Talk de Christer Mjåset, un neurocirujano noruego estudioso de los modelos "value based health care" (VBHC). 

Explica Mjåser en el vídeo que, no hace mucho, una paciente, ante la propuesta de intervenirla de una hernia de disco cervical, le preguntó si la operación era necesaria. Él dice que esta pregunta es muy poco frecuente porque la actitud dominante de los médicos no la favorece y, quizá por eso, cuando ocurre suele generar un cierto clima de desasosiego.

Cuatro preguntas que, según Mjåser, los pacientes deberían saber hacer

Ante una decisión clínica importante, como puede ser la adopción de un medicamento de larga duración, una intervención quirúrgica o un plan de atención paliativa en vez de curativa, el neurocirujano noruego dice que los pacientes deberían estar preparados para poder formular las siguientes cuatro preguntas:

1. ¿Es realmente necesario?
2. ¿Cuáles son los riesgos?
3. ¿Hay otras opciones?
4. ¿Qué pasa si no hago nada?

Por su parte, los clínicos deberían estar preparados para contestarlas de manera comprensible y de acuerdo con la mejor evidencia disponible. Para poner de relieve las cuatro preguntas de Mjåser, he elegido tres ejemplos de sendas situaciones clínicas relevantes.

a) Anticoagulantes en personas con fibrilación auricular

Imaginemos una mujer de 70 años diabética e hipertensa que el médico le encuentra una fibrilación auricular y le plantea iniciar una tratamiento anticoagulante para prevenir un ictus (las cifras están documentadas en el post "Decisiones compartidas, evaluar para avanzar").

1. ¿Es realmente necesario? Atendiendo la evidencia conocida, sabemos que de cada 100 personas en esa situación clínica, sin anticoagulantes 24 tendrían un ictus mientras que con anticoagulantes solo 8.
2. ¿Cuáles son los riesgos? Para el mismo periodo de tiempo (cinco años), de cada 100 personas que toman anticoagulantes, 9 tendrán que ir a urgencias por hemorragias de diversa gravedad.
3. ¿Hay otras opciones? No.
4. ¿Qué pasa si no hago nada? Es necesario que la paciente asuma el riesgo del 24%, en vez del 8%, de tener un ictus en los próximos cinco años, a cambio evitará un 9% de riesgos de hemorragia.

b) Indicación de artroplastia de rodilla

Hagamos el supuesto de una persona de 75 años que visita a su traumatóloga por una artrosis sintomática de rodilla y ésta le plantea una intervención quirúrgica (las cifras están documentadas en el post "Ensayo del paracaídas: a propósito de las artroplastias de rodilla").

1. ¿Es realmente necesario? La efectividad conocida de la artroplastia de rodilla es del 85%. Pese a este dato bastante convincente, sería necesario no pasar por alto que en un l5% de los pacientes, la intervención no mejora la sintomatología.
2. ¿Cuáles son los riesgos? De cada 100 pacientes operados, pueden aparecer 6 trombosis, 6 episodios de rigidez articular que requieren manipulación con anestesia, 2 infecciones de herida y 2 fracturas supracondíleas.
3. ¿Hay otras opciones? Tratamiento médico: fisioterapia, dieta, plantillas y analgésicos, con una efectividad del 68%.
4. ¿Qué pasa si no hago nada? Será necesario que el paciente asuma, por sí mismo, el dolor y la impotencia funcional.

c) Dispositivos de asistencia ventricular (LVAD)

Pongamos por caso una paciente de 88 años con una insuficiencia cardiaca avanzada que los médicos le plantean la eventualidad de implantarle un dispositivo de asistencia intraventricular (LVAD) con el fin de alargarle la vida (las cifras están documentadas en el artículo enlazado).

1. ¿Es realmente necesario? El 80% de las personas con insuficiencia cardíaca avanzada que se les aplica un LVAD están vivas al cabo del año, con una mejora, en general, de la disnea, los edemas y el tono vital.
2. ¿Cuáles son los riesgos? En el plazo del primer año, un 50-60% de los pacientes intervenidos sufren algún reingreso, motivado principalmente por infecciones relacionadas con el dispositivo, hemorragias o ictus y casi un 10% requieren un recambio del dispositivo.
3. ¿Hay otras opciones? La paciente puede decidir evitar la implantación de un LVAD y prepararse, en cambio, para un plan de atención paliativa que le ofrecerá una supervivencia del 20% al cabo del año. En este circunstancia, no será necesario que la paciente esté pendiente de una máquina, con las molestias asociadas, y podrá ser atendida por un equipo profesional més cuidador y en un entorno menos agresivo.
4. ¿Qué pasa si no hago nada? La paciente deberá afrontar sus últimos días sin apoyo profesional, con síntomas bastante limitantes y angustiantes.

Médicos y enfermeras deberían saber crear el clima necesario para que los pacientes sean capaces de formular las preguntas que de verdad les preocupan, las cuales además merecen respuestas claras y consistentes.